Polémicas sobre la salud de las niñas y las mujeres embarazadas en Indonesia

Cada 3 minutos muere 1 niño menor de cinco años en Indonesia. Y cada hora, 1 mujer muere durante el parto o por problemas durante el embarazo. La mejora de la salud materna en Indonesia, que es el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM), ha sido lenta en los últimos años.

La tasa de mortalidad materna se ha mantenido alta, estimada en alrededor de 228 por cada 100.000 nacidos vivos durante la última década, a pesar de los esfuerzos por mejorar los servicios de salud materna. Esto contrasta con los países más pobres de Indonesia, que muestran una mayor mejora en el quinto ODM.

Indonesia lo ha hecho mucho mejor en la reducción de la mortalidad infantil y de menores de cinco años, que es el cuarto ODM. La década de 1990 vio avances en la reducción de la tasa de mortalidad de niños menores de cinco años, lactantes y recién nacidos.

Sin embargo, en los últimos años, el descenso de la mortalidad neonatal parece haberse detenido. Si esta tendencia continúa, es posible que Indonesia no pueda alcanzar su cuarta meta de los ODM (reducir la mortalidad infantil), aunque Indonesia parece estar en la dirección correcta en años anteriores.

Patrones de muerte infantil

La mayoría de las muertes infantiles en Indonesia se producen actualmente en el período neonatal (neonatal), es decir, en el primer mes de vida. Las probabilidades de que un niño muera a diferentes edades son de 19 por 1000 durante el período neonatal, 15 por 1000 entre los 2 y 11 meses de edad y 10 por 1000 entre los 1 y los 5 años de edad.

Al igual que en otros países en desarrollo que alcanzan el nivel de ingresos medios, la mortalidad infantil en Indonesia causada por infecciones y otras enfermedades infantiles ha disminuido, junto con el aumento de la educación materna, la higiene del hogar y del medio ambiente, los ingresos y el acceso a los servicios de salud. La mortalidad de recién nacidos es ahora un gran obstáculo para seguir reduciendo la mortalidad infantil. La razón es que la mayoría de las causas de muerte de recién nacidos pueden superarse.

Tanto en las zonas rurales como urbanas, y para todos los quintiles de riqueza, el progreso en la reducción de la mortalidad infantil se ha estancado en los últimos años. La Encuesta demográfica y de salud de 2007 (2007 IDHS) muestra que tanto la tasa de mortalidad de menores de cinco años como la tasa de mortalidad de recién nacidos han aumentado en el quintil de riqueza más alto. Sin embargo, la razón en sí no está clara.

Aunque la tasa de mortalidad de menores de cinco años en las zonas rurales sigue siendo un tercio más alta que la tasa de mortalidad de menores de cinco años en las zonas urbanas, un estudio muestra que la tasa de mortalidad en las zonas rurales está disminuyendo más rápidamente que en las zonas urbanas. Las tasas de mortalidad en las zonas urbanas incluso han aumentado a nivel neonatal.

Los hijos de madres con menor nivel educativo generalmente tienen tasas de mortalidad más altas que los nacidos de madres con mayor nivel educativo. Durante el período 1998-2007, la tasa de mortalidad infantil de los hijos de madres sin educación fue de 73 por cada 1.000 nacidos vivos.

Mientras tanto, la tasa de mortalidad infantil para los hijos de madres con educación secundaria o superior es de 24 por cada 1.000 nacidos vivos. Esta diferencia se debe a un mejor comportamiento y conocimiento de la salud entre las mujeres educadas.

Indonesia está experimentando una creciente feminización de la epidemia del VIH / SIDA. La proporción de mujeres entre los nuevos casos de VIH ha aumentado del 34 por ciento en 2008 al 44 por ciento en 2011. Como resultado, el Ministerio de Salud ha proyectado un aumento de las infecciones por el VIH en los niños.

Brecha en el servicio de salud

Los servicios de salud materna y neonatal de calidad pueden prevenir altas tasas de mortalidad. En Indonesia, la tasa de mortalidad de recién nacidos en los niños cuyas madres reciben atención prenatal y asistencia para el parto por parte de profesionales médicos es una quinta parte de la tasa de mortalidad de los niños cuyas madres no reciben estos servicios.

Indonesia muestra un número creciente de partos asistidos por personal de salud capacitado. Del 41 por ciento en 1992 al 82 por ciento en 2010. El indicador solo incluye médicos y parteras o parteras de aldea. En las 7 provincias orientales, 1 de cada 3 partos se realiza sin la asistencia de personal sanitario. Solo reciben ayuda de parteras tradicionales o miembros de la familia.

La proporción de partos en los establecimientos de salud sigue siendo baja, del 55 por ciento. Más de la mitad de las mujeres en 20 provincias no pueden o no quieren utilizar ningún tipo de establecimiento de salud. En cambio, dan a luz en casa.

Las mujeres que dan a luz en establecimientos de salud pueden tener acceso a servicios obstétricos de emergencia y atención neonatal, aunque estos servicios no siempre están disponibles en todos los establecimientos de salud.

Lea también: Avances en materia de salud e inmunización en Indonesia de vez en cuando

Aproximadamente el 61 por ciento de las mujeres de 10 a 59 años tuvieron las 4 visitas de atención prenatal requeridas durante su último embarazo. La mayoría de las mujeres embarazadas, que es aproximadamente el 72 por ciento, en Indonesia hacen su primera visita al médico.

Lamentablemente esta acción se detuvo antes de las 4 visitas recomendadas por el Ministerio de Salud. Aproximadamente el 16 por ciento de las mujeres (el 25 por ciento de las zonas rurales y el 8 por ciento de las urbanas) nunca recibieron atención prenatal durante su último embarazo.

La calidad del servicio recibido durante las visitas prenatales es inadecuada. El Ministerio de Salud de Indonesia recomienda los siguientes componentes de una atención prenatal de calidad:

  1. Medida de altura y peso.
  2. Medición de la presión arterial.
  3. Toma tabletas de hierro.
  4. Reciba la vacuna contra el toxoide tetánico.
  5. Examen abdominal.
  6. Análisis de muestras de sangre y orina.
  7. Obtenga información sobre los signos de complicaciones del embarazo.

A la mayoría de las mujeres embarazadas se les han extraído muestras de sangre y se les ha informado sobre los signos de complicaciones del embarazo. Sin embargo, solo el 20 por ciento de los que recibieron las primeras 5 intervenciones en su totalidad, como se cita en Riskesdas 2010. Incluso en Yogyakarta, la provincia con la cobertura más alta, esta proporción fue solo del 58 por ciento. Central Sulawesi tiene la cobertura más baja, con un 7 por ciento.

Aproximadamente el 38 por ciento de las mujeres en edad reproductiva declararon que habían recibido 2 o más inyecciones de toxoide tetánico (TT2 +) durante el embarazo. El Ministerio de Salud recomienda que las mujeres reciban inyecciones de toxoide tetánico durante los 2 primeros embarazos, con 1 vacuna de refuerzo en embarazos posteriores para brindar una protección completa. La cobertura TT2 + más baja se registró en el norte de Sumatra (20 por ciento) y la más alta en Bali (67 por ciento).

Aproximadamente el 31 por ciento de las madres en el posparto reciben atención prenatal "a tiempo". Esto significa servicio dentro de las 6 a 48 horas posteriores al parto, según lo determine el Ministerio de Salud. Una buena atención posparto es muy importante, porque la mayoría de las muertes maternas y neonatales ocurren en los primeros 2 días. Los servicios posteriores al parto son necesarios para manejar las complicaciones posteriores al parto.

Las islas Riau, East Nusa Tenggara y Papua obtuvieron los peores resultados en este sentido. La cobertura de los servicios de posparto oportunos es solo del 18 por ciento en el archipiélago de Riau. Y, solo alrededor del 26 por ciento de todas las madres posparto alguna vez han recibido servicios posparto.

Entre los servicios de salud disponibles para las madres, el parto en los establecimientos de salud muestra una brecha. La proporción de partos en establecimientos de salud en áreas urbanas es 113 por ciento, mayor que la proporción en áreas rurales. La proporción de mujeres del quintil de riqueza más alta que dieron a luz en un establecimiento de salud fue del 111 por ciento, mayor que la proporción del quintil más pobre.

En relación con otros servicios, la brecha de bienestar es mayor que la brecha urbano-rural. La brecha entre las zonas urbanas y rurales es del 9% al 38% para los servicios relacionados con la atención prenatal, TT2 + y servicios posnatales. La cobertura relativamente baja de los servicios de posparto oportunos se debe probablemente a la falta de prioridad entre las mujeres para estos servicios, no a las dificultades para acceder o proporcionar servicios de salud.

Obstáculos enfrentados

La mala calidad de los servicios de salud prenatal, parto y posnatal es un obstáculo importante para reducir la mortalidad materna e infantil. Para todos los grupos de población, la cobertura de los indicadores relacionados con la calidad del servicio (por ejemplo, atención prenatal de calidad) fue sistemáticamente más baja que la cobertura relacionada con la cantidad o el acceso (por ejemplo, 4 visitas prenatales). Un estudio en 2002 mostró que la mala calidad de la atención fue un factor que contribuyó al 60 por ciento de cada 130 muertes maternas estudiadas.

La mala calidad de los servicios de salud pública indica la necesidad de aumentar el gasto público en salud. Indonesia es uno de los países con los gastos en salud más bajos, que ascendieron al 2,6 por ciento del producto interno bruto en 2010.

El gasto en salud pública es poco menos de la mitad del gasto total en salud. A nivel de distrito, el sector de la salud recibe solo el 7 por ciento de los fondos totales del distrito. Mientras tanto, el Fondo de Asignación Especial (DAK) para la salud es en promedio menos del 1 por ciento del presupuesto total del gobierno local.

El proceso de planificación de DAK debería ser más eficiente, eficaz y transparente. A nivel central, los representantes del DPR juegan un papel importante en la determinación de la asignación de fondos para sus respectivos distritos. Por lo tanto, ralentiza el proceso DAK.

Los fondos de salud están disponibles a nivel de distrito solo al final del año fiscal. Varios obstáculos impiden que las mujeres pobres se den cuenta plenamente de los beneficios de Jampersal, el programa de seguro médico del gobierno para mujeres embarazadas.

Estas barreras incluyen tasas de reembolso inadecuadas, particularmente costos de transporte y complicaciones, así como la falta de conciencia entre las mujeres sobre la viabilidad y los beneficios de Jampersal. Bajo demanda, debería haber más establecimientos de salud que brinden Servicios Integrales de Obstetricia Neonatal de Emergencia (PONEK), así como más obstetras y ginecólogos. La proporción de instalaciones de población para PONEK en Indonesia (0,84 por 500.000), todavía está por debajo de la proporción de 1 por 500.000 recomendada por UNICEF, OMS y UNFPA (1997).

Indonesia tiene alrededor de 2.100 obstetras-ginecólogos (o 1 por cada 31.000 mujeres en edad fértil), pero no están distribuidos de manera uniforme. Más de la mitad de los obstetras y ginecólogos ejercen en Java. El comportamiento inadecuado y la falta de conocimiento también contribuyen a la mortalidad infantil, entre ellos:

  1. Las madres y los trabajadores de la salud pública no tienen conocimientos sobre la prevención o el tratamiento de enfermedades infantiles comunes. En Indonesia, 1 de cada 3 niños menores de cinco años padece fiebre (que puede ser causada por malaria, infecciones respiratorias agudas, etc.) y 1 de cada 7 niños menores de cinco años tiene diarrea. La mayoría de las muertes por estas enfermedades se pueden prevenir. Sin embargo, para prevenir estas enfermedades, es necesario el conocimiento, el reconocimiento oportuno y el tratamiento y cambio de comportamiento de las madres y los trabajadores de la salud. Por ejemplo, el IDHS de 2007 mostró que solo el 61 por ciento de los niños menores de cinco años con diarrea fueron tratados con terapia de rehidratación oral.
  2. Las madres no se dan cuenta de la importancia de la lactancia. El IDHS de 2007 mostró que menos de 1 de cada 3 bebés menores de 6 meses fueron amamantados exclusivamente. Por lo tanto, la mayoría de los bebés en Indonesia no obtienen los beneficios de la lactancia materna relacionados con la nutrición y la protección contra las enfermedades.
  3. Las malas prácticas de saneamiento e higiene son muy comunes. Riskesdas 2010 establece que alrededor del 49 por ciento de los hogares en Indonesia utilizan métodos inseguros para eliminar los desechos. Y entre el 23% y el 31% de los hogares de los 2 quintiles más pobres todavía practican la defecación al aire libre. Esta práctica puede provocar enfermedades diarreicas. Riskesdas 2007 establece que la diarrea es la causa del 31 por ciento de las muertes infantiles entre las edades de 1 mes y 1 año, y del 25 por ciento de las muertes infantiles entre las edades de 1 a 4 años.
  4. La mala práctica de la alimentación infantil y otros servicios, que resulta en desnutrición de madres y niños. Ésta es la principal causa de mortalidad infantil. Uno de cada 3 niños es bajo (retraso en el crecimiento). En el quintil más pobre, 1 de cada 4-5 niños tiene bajo peso. A nivel nacional, el 6 por ciento de los jóvenes son muy delgados (emaciados), lo que los pone en alto riesgo de muerte.

Oportunidad para actuar

En general, es necesario aumentar el gasto en salud en Indonesia, incluida la proporción de DAK para el sector de la salud. Los aumentos en el gasto en salud deben ir de la mano con abordar las barreras financieras y de otro tipo que impiden que las mujeres accedan a servicios de salud de calidad.

Se necesita una imagen clara entre los deberes del gobierno central y los gobiernos locales en la prestación de servicios de salud. Los estándares y regulaciones son parte de la función de supervisión a nivel central y no deben delegarse al nivel local.

Los servicios de salud maternoinfantil requieren un cambio de enfoque en la calidad, incluidos los partos en establecimientos de salud equipados con servicios obstétricos y neonatales básicos de emergencia (PONED). Este cambio de calidad requiere acciones en varios niveles.

  1. El gobierno central debe desarrollar e implementar estándares y pautas de calidad del servicio. Se requiere una estrecha supervisión para garantizar la implementación de los estándares por parte de los proveedores de atención médica tanto públicos como privados.
  2. Los servicios de salud privados deben formar parte de la política y el marco de salud del gobierno. Los esfuerzos actuales para mejorar los estándares de salud no se dirigen de manera desproporcionada a las instalaciones gubernamentales. Sin embargo, los partos se llevaron a cabo en instalaciones privadas 3 veces más que en instalaciones gubernamentales durante el período 1998-2007. Los proveedores de atención médica privados y las instalaciones de capacitación se han convertido en una parte importante del sistema de salud en Indonesia. Por lo tanto, debe ser parte de las políticas, estándares y sistemas de información de salud del gobierno. La regulación, supervisión y certificación deben garantizar el cumplimiento de los proveedores de servicios privados con los sistemas y estándares de información gubernamentales.
  3. Es necesario establecer más establecimientos de salud que brinden servicios PONEK. También se deben fortalecer los sistemas de remisión para promover el uso adecuado de estas instalaciones. Los pasos hacia la mejora de la calidad requieren recursos adicionales para desarrollar y motivar a los trabajadores de la salud. El desempeño de los trabajadores de la salud está muy determinado, tanto en términos de habilidades como de motivación. Para desarrollar habilidades, no solo se necesita más capacitación, sino también una supervisión facilitadora de la gestión de casos. Y para profesionales, evaluación por pares, vigilancia periódica y eventos importantes o auditorías de muerte. Las sesiones continuas de retroalimentación, seguimiento y supervisión juegan un papel importante, no solo en la mejora de la calidad, sino también en la motivación del equipo. Indonesia podría considerar la posibilidad de ofrecer incentivos a los trabajadores sanitarios. Estos incentivos pueden tomar la forma de incentivos no monetarios (aumento de deberes, permanencia y reconocimiento profesional), monetarios (adición de un componente basado en el desempeño al salario) o institucionales y basados ​​en equipos (medidas como un sistema de acreditación y competencia).
  4. Un sistema de información sólido es un componente de los servicios de salud de calidad. Los sistemas de información sanitaria en Indonesia no están funcionando tan bien como antes de la descentralización. Los datos administrativos son inadecuados en muchos distritos, lo que hace imposible que los equipos de salud de los distritos planifiquen y orienten eficazmente las intervenciones. El nivel central requiere datos sólidos para llevar a cabo su función de supervisión. Tales situaciones pueden requerir la re-centralización y el ajuste de funciones específicas relacionadas con el sistema de información de salud, particularmente aquellas relacionadas con procesos, informes y estándares.

A nivel nacional, las normas mínimas de servicio (MSS) existentes deben revisarse y reformularse. Muchos distritos pobres consideran inalcanzables los estándares actuales. La norma debe tener en cuenta las amplias brechas y las diferentes líneas de base en Indonesia, por ejemplo, formulando desarrollos relacionados con aumentos porcentuales en lugar de tasas fijas.

Esto permitirá a los distritos desarrollar planes de acción más realistas. El establecimiento de ciertos estándares debe tener en cuenta las realidades geográficas, la densidad de población y la disponibilidad de recursos humanos. El gobierno debe apoyar a los distritos o ciudades que no cuentan con infraestructura para lograr estándares mínimos de servicio.

Para aprovechar plenamente los beneficios de la descentralización, los equipos de salud de distrito necesitan el apoyo de los gobiernos central y provincial en la planificación e implementación basadas en evidencia. La descentralización aumenta el potencial de los gobiernos locales para planificar, preparar presupuestos e implementar programas adaptados a las necesidades locales.

Sin embargo, esto solo se logrará si la capacidad local es adecuada. Los gobiernos provinciales necesitan recursos para ayudar a planificar distritos e implementar intervenciones que puedan mejorar la calidad y la cobertura.

Es necesario promover y acelerar los programas de salud preventiva. Esto requerirá la promoción de una variedad de servicios, comenzando desde la adolescencia y antes del embarazo, y luego continuando durante el embarazo, el parto y la niñez.

Las intervenciones deben incluir intervenciones tangibles y rentables, como la gestión de casos basada en la comunidad sobre enfermedades infantiles comunes, la promoción y el asesoramiento sobre la lactancia materna, la suplementación con ácido fólico en la etapa previa al embarazo, la terapia antihelmíntica materna, la suplementación con micronutrientes para madres y bebés, como así como el uso de mosquiteros para la madre y el bebé.

Para eliminar la transmisión del VIH de padres a hijos, todas las mujeres embarazadas necesitan asesoramiento y pruebas del VIH iniciadas por el proveedor, como parte de la atención prenatal regular, un seguimiento más estricto y una mejor educación pública.

Fuente: UNICEF

Mensajes recientes

$config[zx-auto] not found$config[zx-overlay] not found